تصویربرداری 3D/4D پیشرفته از رحم به طریق ترانس واژینال، راهی به سوی اولتراسوند هیستروسکوپی

بیل اسمیت، بخش خدمات تشخیصی کلینیک، لندن

• مقدمه

توسعه اسکن ترانس واژینال (TVS) از ابتدای دهه 1980 تاکنون، تاثیر بسزایی بر معاینات اولتراسوند از ناحیه لگن بانوان داشته است. به این ترتیب تا امروز، تصویربرداری اولتراسوند به عنوان مدالیته اصلی تصویربرداری برای معاینات اندام‌های ناحیه لگن و ناهنجاری‌های مرتبط با زنان و زایمان محسوب شده است. ارزش تشخیصی TVS و آثار مهم آن روی مدیریت کلینیکی، به خوبی مورد بررسی و مطالعه قرار گرفته و تدوین شده است.

فعالیت پیشتازانه گروه تحقیقاتی اسمیت، کرافت و همکارانش در لندن، کاربرد TVS را در زمینه زنان و زایمان، بالاخص IVF و تکنیک‌های باروری مصنوعی، از سال 1982 تا کنون، ارتقا داده است. نقش TVS به سرعت در زمینه معاینات عمومی زنان و زایمان و ارزیابی‌های مراحل آغازین بارداری، فراگیر و گسترده شد. فعالیت جامع گروه تحقیقاتی اسمیت، مک میلان، فاروجیا، اوریوردان و همکارانش در لندن، از آغاز دهه 1990 روی مزایای TVS و به طور ویژه‌ای روی بررسی‌ خونریزی‌های غیرطبیعی رحمی در دوران پس از یائسگی، متمرکز شد. به این دلیل، معاینات TVS به بخش مسنجم و ویژه‌ای از بررسی‌های هیستروسکوپی بیماران سرپایی در بیمارستان‌های نورث میدلسکس و ویپس کراس لندن، تحت نظارت گروه تحقیقاتی فوق، تبدیل شد.

ایده انفوزیون سالین به صورت ترانس سرویکال، به منظور متورم‌سازی حفره رحم، مزایای واضحی را در نمایش ابعاد و شکل رحم و همچنین، پاتولوژی‌های مربوطه به اثبات رسانده است. تکنیک سونوهیستروگرافی با انفوزیون سالین (SIS) یا اولتراسوند مایعات، توسط اسمیت و اوریوردان به عنوان بخشی از گروه کلینیکی فوق، پایه‌گذاری شد. فعالیت‌ها و مطالعات بعدی طی سالیان متمادی پس از آن، به طور فزاینده‌ای، همبستگی مطلوب بین یافته‌های هیستروسکوپی و تصویربرداری دو بعدی TVS به روش SIS را به اثبات رساند.

نقش تکنیک‌های TVS SIS با توسعه تصویربرداری سه بعدی اولتراسوند، به طور چشم‌گیری ارتقا یافت. اثبات شده است که قابلیت اتخاذ سریع تصویر از حجم‌های سه بعدی و بازخوانی و کاربری ساده با داده‌های ذخیره شده اولتراسوند از ارزش کلینیکی و عملیاتی بسزایی برخوردار است. به همین دلیل، به سرعت شایع شد که معاینات سه بعدی از حفره رحم پس از متورم‌سازی با سالین، تصاویر بسیار دقیقی را ارائه می‌دهد. پیشرفت‌های اخیر در زمینه تکنیک‌های بازسازی تصویر و ترکیب سطوح، قابلیت تشخیصی معاینات SIS را بیش از پیش، ارتقا داده است. دستگاه پیشرفته Aplio 500 محصول شرکت توشیبا (Canon Medical Systems) با ارائه قابلیت FlyThru تصویربرداری TVS به صورت 3D/4D را به مرحله نوینی ارتقا داده است که به وسیله آن، جلوه یک اولتراسوند هیستروگرافی واقعی را به نمایش می‌گذارد.

• مواد و روش‌ها

در حال حاضر، SIS به عنوان یک رویه مقبول و استاندارد در بسیاری از مراکز تشخیصی پیشتاز، پایه‌گذاری شده است. سرعت و سهولت این تکنیک، به عنوان بخش ویژه‌ای از معاینات TVS به دست متخصصان، به اثبات رسیده است. کل پروسه و اقدامات این روش معاینه، به طور متوسط حدود 10 الی 15 دقیقه به طول می‌انجامد که شامل زمان نسبتاً کوتاهی است که تصویربرداری اولتراسوند را نیز دربر می‌گیرد.

برای این منظور، مجموعه اقدامات ساده‌ای (مانند شکل 1a) مورد نیاز است که حین آن، از نوعی کاتتر بادکنکی باریک و نرم (مانند شکل 1b) استفاده می‌شود. این کاتتر با استفاده از یک اسپکولوم، به دقت و به آرامی، از دهانه رحم وارد حفره رحم می‌شود؛ به گونه‌ای که نوک کاتتر، درون کانال سرویکال یا پایینتر از حفره رحم واقع شود. برای ثابت کردن موقعیت کاتتر و همچنین، جلوگیری از جریان برگشتی محلول سالین، حدود 1 – 2 mL سالین به درون بادکنک تزریق می‌شود تا آن را متورم ساخته و به عنوان مانعی، آن را میان کانال سرویکال تعبیه سازند.

شکل 1a) تجهیزات لازم برای SIS اعم از سرنگ، کاتتر بادکنکی، آمپول سالین و اسپکولوم (تصویر سمت راست)

  شکل 1b) بادکنک متورم شده دو کاتتر برای معاینه SIS  (تصویر سمت چپ)

نرمال سالین آهسته تزریق می‌شود و در این حین، با تصویربرداری زنده TVS تورم حفره رحم مشاهده می‌شود. معمولاً، برای اغلب معاینات، 10 – 20 mL سالین مورد نیاز است. تزریق سالین در مراحل مشخصی، با توجه به درجه تورم حفره رحم، مساحت ساختار مورد معاینه یا سرعت اتخاذ تصویر سه بعدی، متوقف می‌شود. تصویر چند صفحه‌ای اتخاذ شده (مانند شکل 2a) بازبینی می‌شود و اگر میزان تورم کافی بود؛ تصویر روی هارد دیسک دستگاه ذخیره می‌گردد. سپس، فرآیند معاینه از سر گرفته می‌شود.

بسیار ضروری است که کاربری قابلیت‌های سه بعدی دستگاه، ساده باشد و اتخاذ، ذخیره‌سازی و بازیابی اطلاعات اولتراسوند به سرعت انجام شود. علاوه بر این، باید تاکید شود که کیفیت تصویر اتخاذ شده، تماماً نشانگر عملکرد واحد پردازنده دو بعدی دستگاه و همچنین، کاربری صحیح تنظیمات دو بعدی و سه بعدی دستگاه می‌باشد.

با اتمام فرآیند معاینه، اطلاعات سه بعدی اتخاذ شده را می‌توان متعاقباً، در فرصت مقتضی، مورد بازبینی یا استفاده قرار داد و یافته‌های آناتومیکی و بالینی را به صورت تنگاتنگی، با هم ارزیابی نمود. دستگاه‌های اولتراسوند سه بعدی نوین، گستره‌ای از فرمت تصاویر مختلف را (مانند شکل 2a-e) ارائه می‌دهند. این امر، نه تنها در تشخیص یاری‌دهنده است؛ بلکه برای تبادل یافته‌های SIS در کلینیک نیز مفید است. استفاده از صفحه مرجع ترکیب سطوح در دو مرحله پیش و پس از ذخیره‌سازی تصاویر (مانند شکل d وe) از اهمیت بسزایی برخوردار است.

شکل 2a) تصاویر چند صفحه‌ای (x,y,z) استخراج شده از تصویر سه بعدی.

شکل 2b) تصویر ترکیب شده مقاطع پاراساژیتال و کرونال.

شکل 2c) قابلیت MultiView. تصاویر دوبعدی کرونال استخراج شده از تصویر سه بعدی.

 شکل 2d) قابلیت MultiView. تصاویر دوبعدی پاراساژیتال استخراج شده از تصویر سه بعدی.

شکل 2e) تصویر ترکیب سطوح از مقطع کرونال.

شکل مربوط به مورد کلینیکی (1) تصویر پاراساژیتال از رحم به همراه فاندال فیبروید.

شکل مربوط به مورد کلینیکی (1) بازسازی چندصفحه‌ای به همراه تصویر سه بعدی از پولیپ اندومتر.

شکل مربوط به مورد کلینیکی (1) قابلیت MultiView؛ نمایش فیبروید در رحم.

 شکل مربوط به مورد کلینیکی (1) ترکیب سطوح از تصاویر کرونال و پاراساژیتال. نمایش پولیپ اندومتر.

 شکل مربوط به مورد کلینیکی (1) ترکیب سطوح از تصاویر کرونال و پاراساژیتال. نمایش پولیپ اندومتر.

 شکل مربوط به مورد کلینیکی (2) تصویر دوبعدی پاراساژیتال از اندومتر ضخیم و نامنظم.

 شکل مربوط به مورد کلینیکی (2) بازسازی چند صفحه‌ای از نمایش تصویر رحم به همراه فیبروید میان حفروی.

 شکل مربوط به مورد کلینیکی (2) قابلیت MultiView نمایش تصاویر کرونال به همراه فیبروید.

 شکل مربوط به مورد کلینیکی (2) قابلیت MultiView نمایش تصاویر پاراساژیتال به همراه فیبروید.

 شکل مربوط به مورد کلینیکی (2) ترکیب سطحی از تصویر پاراساژیتال به همراه فیبروید.

 شکل مربوط به مورد کلینیکی (3) تصویر دوبعدی پاراساژیتال به همراه نامنظمی در حفره بالاتر از میانه رحم.

 شکل مربوط به مورد کلینیکی (3) بازسازی چندصفحه‌ای از تصاویر کرونال به همراه پولیپ اندومتر.

 شکل مربوط به مورد کلینیکی (3) نمایش بازسازی چندصفحه‌ای به همراه FlyThru از یک پولیپ.

 شکل مربوط به مورد کلینیکی (3) نمایش بازسازی چندصفحه‌ای به همراه FlyThru از یک پولیپ.

 شکل مربوط به مورد کلینیکی (3) نمایش بازسازی چندصفحه‌ای به همراه FlyThru از یک پولیپ.

• کاربردهای بالینی

استفاده از تکنیک انفوزیون سالین برای جداسازی و گشودن دیواره‌های حفره رحم، امکان انجام معاینه با تصاویر بسیار واضح از کانتورهای داخلی و همچنین، نمایش و پیمایش ضایعه‌های میان حفروی را فراهم می‌سازد. علاوه بر این، ارزیابی دقیق اولتراسوند از اندومتر پیش از تخمک‌گذاری و تخمین پاتولوژی‌های مربوطه را ممکن می‌کند. در نتیجه، هم اکنون، SIS در مراکز تشخیصی پیشتاز، به عنوان فرآیند ابتدایی و متداولی برای بررسی دلایل خونریزی غیرطبیعی رحمی به شمار می‌رود. بنابراین، هرجایی که TVS استاندارد تشخیصی به نفع پاتولوژی میان حفره‌ای ارائه دهد؛ این روش برای موارد خونریزی‌های غیرطبیعی و همچنین، ناهنجاری های بدون علائم، قابل اجراست.

کاربردهای بالینی اخیر، زمینه استفاده از SIS به عنوان بخشی از بررسی‌های ابتدایی ناباروری زنان را فراهم می‌کند. SIS در اثبات یا رد وجود بدریختی‌های آناتومیک رحم و همچنین، ناهنجاری‌های اندومتر، بسیار موثر است. در حال حاضر، SIS به عنوان پیش‌نیازی برای IVF به منظور کسب اطمینان از طبیعی و سالم بودن شرایط فیزیکی است که جنین تحت آن، درون رحم قرار می‌گیرد. به این دلیل، نقش بالینی آن در دیگر شاخه‌های پزشکی مرتبط با باروری و زنان و زایمان، توسعه یافته و در مراکز تشخیصی مهم، به عنوان شاخصی کلیدی برای تشخیص سقط‌های مکرر وضع شده است. این فرآیند تشخیصی، مسایل آناتومیک و زنان و زایمان مرتبط با حفره رحم و خطرات فزاینده مربوط به سقط زودرس را تعیین می‌کند.

• اولتراسوند هیستروگرافی: تکنولوژی FlyThru

توانایی TVS 3D/4D سونوهیستروگرافی با انفوزیون سالین به منظور ایجاد جایگزین قابل قبولی برای هیستروگرافی تشخیصی، در نتیجه معرفی Aplio به بازار، به گزینه واقع‌گرایانه‌ای تبدیل می‌شود. به این دلیل، شرکت Canon قابلیت FlyThru را تولید کرده است.

تکنولوژی FlyThru از داده خام اتخاذ شده از مجموعه داده‌های حجمی (سه بعدی) استفاده کرده و تصاویری از سطح مقطع‌های مختلفی را می‌سازد که جلوه بصری مشابه و قابل مقایسه‌ای با تصاویر واقعیت مجازی آندوسکوپی (مانند شکل 3) دارد. این ویژگی امکان پایش از میان حفره رحم، بلافاصله پس از متورم‌سازی با محلول سالین را به صورت دستی یا خودکار، فراهم می‌سازد. به این ترتیب، بر خلاف هیستروگرافی، کانتورهای داخلی یا هر ضایعه میان حفروی، در هر جهت دلخواهی، قابل رویت خواهند بود.

تصاویر باکیفیت تولید شده از یک تصویر سه بعدی با قابلیت FlyThru، جزئیات آناتومیک بیشتری از ویژگی‌های درونی حفره رحم ارائه داده و ضایعه‌های مشخص شده را به نمایش می‌گذارد. این امر، برای مواردی که برای جراحی، نیازمند ارجاع به بررسی‌های آندوسکوپیک یا مدیریت‌های متعاقب آن هستند؛ اطمینان و قطعیت بیشتری را تضمین می‌کند.

بیشترین علت شایع خونریزی‌های غیرطبیعی رحمی، حتی در بیماران پس از یائسگی، در ماهیت یک علت عملکردی است که مرتبط با فعالیت غیرطبیعی تخمدان‌هاست. FlyThru نقش قابل توجه و اساسی در تشخیص پاتولوژی‌های میان حفروی دارد و اطمینان تشخیصی بیشتری را فراهم می‌نماید که زمینه مدیریت کلینیکی محافظه‌کارانه‌تری را برای اغلب این بیماران فراهم می‌سازد.

شکل 3) تکنولوژی FlyThru. نمایش تصاویر چند صفحه‌ای (x,y,z) به همراه FlyThru از یک پولیپ اندومتر.

• نتیجه‌گیری و خلاصه
• سونوهیستروگرافی 3D TVS با انفوزیون سالین در حال حاضر بخش ویژه‌ای از معاینات اولتراسوند زنان و زایمان را تشکیل می‌دهد.
• ارزش تشخیصی و آثار کلینیکی آن در ارزیابی‌های زنان و زایمان، اصولاً در رابطه با بررسی‌ خونریزی‌های غیرطبیعی رحم است. علاوه بر این، این روش نقش بسزایی در مدیریت درمان ناباروری و بررسی علل سقط های مکرر دارد.
• اثربخشی فنی و بالینی فرآیند SIS وابسته به موجودیت دستگاه‌های اولتراسوند با کیفیت و با قابلیت تصویربرداری سه بعدی است.
• در عمده مراکز تشخیصی پیشرو، SIS با توجه به مزایای قابل توجهی، اعم از برتری در زمینه کاربری، تشخیصی، مالی و همچنین، مقبولیت برای بیمار، جایگزین هیستروسکوپی تشخیصی شده است.
• نوآوری‌های پیشرفته در فناوری‌های اولتراسوند Canon به توسعه و کاربرد عملی 4D FlyThru منجر شده است. جلوه بصری و قابلیت تشخیصی این قابلیت با مزایای بالینی واضح، اعتبار قابل توجهی به مفهوم اولتراسوند هیستروگرافی می‌بخشد.