الاستوگرافی کمّی : ابزاری مفید و سودمند جهت تشخیص ضایعه‌های تیروئید
ویتو چانتیسانی، اولنا مدودیوآ، ماتیو اولیو، پائولو ریچی
بخش رادیولوژی، سونوگرافی، داپلر رنگی و اکوکاردیوگرافی، مرکز پلی کلینیک اومبرتو، دانشگاه ساپینزا، روم
- مقدمه
ندول‌های تیروئید بسیار رایج و شایع هستند . اگرچه اولتراسوند حساسیت بسیار بالایی در تشخیص ضایعه‌های تیروئید دارد؛ اما ویژگی‌های آن در تشخیص ندول‌های خوش‌خیم از ندول های بدخیم بسیار محدود است. داپلر رنگی می‌تواند اطلاعاتی در مورد اجتماع بیش از حد عروق در یک ناحیه ایجاد کند که یکی از برجسته‌ترین ویژگی‌های تشخیص بدخیمی است؛ اگرچه خیلی قابل اعتماد و قابل استناد نیز نمی‌باشد. به این ترتیب، می‌توان نتیجه گرفت که در این زمینه، نه اولتراسوند معمولی و نه داپلر رنگی، هیچ کدام به تنهایی نمی‌توانند حساسیت و دقت بالایی در تشخیص ندول‌های تیروئید داشته باشند.
بنا به این دلیل که بافت‌های بدخیم، نسبت به بافت‌های خوش‌خیم، دارای سختی و سفتی بیشتری در محل ضایعه می‌باشند؛ معاینه میزان ارتجاع‌پذیری و سفتی بافت در محل ضایعه با استفاده از دست، رایج‌ترین و قدیمی‌ترین روش برای ارزیابی ندول‌های تیروئید بوده است. بر پایه این قاعده، الاستوگرافی یک روش غیرتهاجمی در معاینات اولتراسوند می‌باشد که بر اساس آن، می‌توان اطلاعاتی در زمینه میزان سختی بافت جمع‌آوری نمود. برای این که ضایعه تحت مطالعه، قابل لمس و تشخیص باشد؛ بافت آن باید سخت‌تر از بافت‌های اطرافش باشد. با این حال، تا به امروز، تنها یافته‌های مورفولوژیک (ریخت‌شناسانه کیفی) برای تشخیص این موارد به عنوان شیوه تشخیصی رایج پیشنهاد شده‌اند.
الاستوگرافی کمّی، یک روش پیچیده جهت دست‌یابی به میزان سفتی بافت است که به بررسی ویژگی‌های ارتجاع‌پذیری و مکانیکی بافت نرم بر اساس ترکیب و ساختار ماکرومولکول‌های تشکیل‌دهنده آن، می‌پردازد. مقدار سفتی ندول تیروئید و بافت طبیعی پارانشیم تیروئید، از طریق اعمال فشار با استفاده از پروب سونوگرافی در محل بافت تیروئید به دست می‌آید. الاستوگرافی کمّی، امکان دست‌یابی به نمودارهای نمایش ارتجاع‌پذیری یک ناحیه مورد نظر (ROI) از بافت را بر حسب زمان، در دوره‌های زمانی متوالی فشرده‌سازی و استراحت بافت، فراهم می‌کند. این نمودارها، امکان ارزیابی کمّی از میزان سفتی بافت را نیز فراهم می‌کنند. در الاستوگرافی کمّی، دو تصویر (یکی پیش و دیگری، پس از فشرده‌سازی بافت با استفاده از پروب) به دست می‌آید که در نتیجه آن، میزان جابجایی بافت، با تجزیه و تحلیل تصاویر حاصل از انتشار تنش در بافت، روی نمودار ترسیم می‌گردد. نرم‌افزار طراحی شده برای این معاینه، از قابلیت اندازه‌گیری دقیق و صحیح از میزان جابجایی بافت و میزان سفتی آن برخوردار است.
هدف از این مقاله، نمایش موارد بالینی از انجام الاستوگرافی کمّی و همچنین، تمایز بین ندول‌های خوش‌خیم و بدخیم تیروئید و مقایسه آن با روش سونوگرافی داپلر رنگی می‌باشد.
- مطالعات موردی
این مطالعه شامل 2 بیمار می‌شود که جهت تیروئیدکتومی به بیمارستان مراجعه نمودند. بیمار اول یک خانم 22 ساله بود که اخیراً، با افزایش ابعاد ندول تیروئید مواجه شده بود. بیمار متحمل FNAB شده و سرانجام، تیروئیدکتومی برای او انجام شد. در هنگام معاینه ندول با استفاده از دست، ندول سفت و غیر قابل ارتجاع به نظر رسید. در سونوگرافی داپلر رنگی، ضایعه به صورت هایپو-اکوئیک و با حاشیه‌های نامنظم و دارای عروق محیطی دیده شد. الاستوگرافی انجام شده با نقشه رنگی به دست آمده، نمایشگر ندول به رنگ آبی همگن می‌باشد که بیانگر درجه (score) 4 است. علاوه بر این، تصاویر الاستوگرافی کرنشی (Strain Elastography) به دست آمده نیز، ارزیابی نرخ کرنش و دست‌یابی به مقدار 5,5 را ممکن می‌سازد که این نتیجه، بیانگر ماهیت بدخیم ندول بود که با توجه به سابقه بیمار نیز مورد تایید می‌باشد.
شکل 1 ) الاستوگرافی (تصویر نقشه رنگی سمت چپ) از ندول تیروئید، به طور کامل آبی رنگ است. بنابراین، بر اساس درجه 4 از معیار دسته‌بندی به روش Ueno، مقدار نرخ کرنش نسبی (در تصویر سمت راست) 5,5 محاسبه شده است که بیانگر بدخیمی ندول است و با توجه به سابقه بیمار نیز، مورد تایید قرار گرفته است.
بیمار دوم، یک مرد 58 ساله با گوآتر مولتی-ندول تیروئید بود. به علت مشاهده علائم فشردگی بافت تیروئید، او تحت عمل جراحی قرار گرفت. تنها یکی از ندول‌های تیروئید که دارای حاشیه کاملاً مشخص و واضح بود؛ مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
الاستوگرافی کمّی با داپلر رنگی، افزایش برخی از تغییرات کیستیک و عروق محیطی و غشایی (الگو III) اما با RI کم (0,65) را نشان داد.
نقشه رنگی پس از فشرده‌سازی به طور عمده، سبز رنگ همراه با برخی از مناطق آبی رنگ بود که مطابق با الگوی II از معیار طبقه‌بندی Ueno است. علاوه بر این، تصویربرداری الاستوگرافی کرنشی، منجر به تجزیه و تحلیل نسبت کرنش (strain) شد که مقدار 0,75 را به دست آورد. مطالعات بافت‌شناسی (هیستولوژی) تایید کرد که ندول آدنوم بوده است.
شکل 2) الاستوگرافی از بیماری مبتلا به گوآتر مولتی-ندول.
- تجزیه و تحلیل
تا به امروز، FNAB همچنان، یک روش استاندارد برای تشخیص بهینه ضایعه‌های تیروئید محسوب می‌شود.
با این حال، معاینه دستی با لمس کردن ضایعه، بخش مهمی از کار تشخیص بیماری است؛ زیرا، معمولاً ضایعه‌های ثابت، غیر قابل انعطاف و تغییر شکل‌ناپذیر، مشکوک به بدخیم بودن در نظر گرفته می‌شوند.
تعیین قابلیت ارتجاعی بافت، امکان تمایز دقیق بین ندول‌های خوش‌خیم و بدخیم تیروئید را فراهم می‌کند. توانایی نمایش میزان ارتجاع‌پذیری بافت توسط سونوگرافی بی‌درنگ (real-time) با استفاده از نقشه پلی‌کروماتیک الاستوگرافی و تجزیه و تحلیل کمّی کرنش (strain)، همان طور که در مطالعه موردی ذکر شده، نشان داده است؛ منجر به تشخیص دقیق می‌شود.
در مطالعات حاضر، دو روش مختلف تصویربرداری الاستوگرافی کرنشی (Strain Elastography) در زمینه تیروئید مورد استفاده قرار گرفته است:
الاستوگرافی که به صورت بی‌درنگ (real-time) روی یک دستگاه سونوگرافی اجرا می شود؛ یک نقشه رنگی از میزان ارتجاع‌پذیری بافت را در اختیار می‌گذارد و پردازش آفلاین تصاویر بازسازی شده از داده‌های RF ذخیره شده در طول معاینات سونوگرافی (الاستوفیزیک کمّی) را فراهم می‌کند. پس از فشرده‌سازی ضایعه، بخشی از چرخه فشرده‌سازی که متقارن‌تر باشد؛ برای فشرده‌سازی مطلوب، به منظور ارزیابی کمّی مورد استفاده قرار می‌گیرد.
نسبت کرنش (strain ratio) و سرعت کرنش (strain velocity) مربوط به مقدار شتاب بالاتر ارزیابی شد. نتایج اولیه مطالعات نشان داد که الاستوگرافی کمّی یک ابزار مفید برای مشخص کردن ندول‌ها و توصیف ندول‌های تیروئید است و دقیق‌تر از سونوگرافی داپلر رنگی می‌باشد. البته در این زمینه و کاربردهای آن مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
- نتیجه‌گیری عملی
الاستوگرافی باعث تشخیص و تمایز ضایعه‌های بافت تیروئید از یکدیگر می‌شود. نتایج اولیه معاینات ما نشان‌دهنده حساسیت بالای نقشه رنگ‌بندی سونوگرافی داپلر با استفاده از الاستوگرافی است. امکان دست‌یابی به داده های کمّی، مانند نسبت کرنش و سرعت کرنش می‌تواند برای کسب نتایج عینی نیز مفید و کمک‌کننده باشد.