مطالعه موردی                                                                                   

مزایای یک دستگاه MRI جامع از منظر عملکرد بالینی و مدیریت بیمارستانی

تاکاهیرو کونیشی

   مدیر ارشد تکنولوژیست رادیولوژی بخش رادیولوژی بیمارستان شهرک جدید راکوسای، گروه بیمارستانی شیمیزو

گروه بیمارستانی شیمیزو شامل چهار بیمارستان، یک کلینیک، یک مرکز مراقب از سالمندان و سایر تاسیسات خدمات بهداشتی اعم از خدمات اورژانسی، خدمات طولانی مدت و خدمات پرستاری خانگی می‌باشد. بیمارستان شهرک جدید راکوسای، خدمات بهداشتی درمانی گسترده‌ای را در طیف وسیعی از تخصص‌های بالینی عرضه می‌کند. مرکز خدمات درمانی ما شامل 20 بخش کلینیکی اعم از پزشکی داخلی، قلب و عروق، گوارش، اورولوژی، زنان و زایمان، جراحی زیبایی، چشم پزشکی، جراحی اعصاب و ارتوپدی است.

در گروه بیمارستانی شیمیزو، بعضی از معاینات MRI که در سه بیمارستان دیگر، به علت محدودیت ظرفیت پذیرش MRI قابل انجام نیستند؛ به بیمارستان شهرک جدید راکوسای ارجاع داده می‌شوند تا به این ترتیب، همه بیمارستان‌ها در یک تعامل مشترک با یکدیگر، بتوانند همه بیماران نیازمند به معاینه MRI را مدیریت کنند.

در دسامبر 2018، بیمارستان شهرک جدید راکوسای تصمیم گرفت تا یک سیستم 1,5T MRI  را به جای سیستم قدیمی که از سال 2001 فعال بود؛ جایگزین کند. ما در این گزارش، به دلایل انتخاب این سیستم جدید MRI و تجربه خودمان پس از نصب این دستگاه، از هر دو منظر مدیریت بیمارستانی و بالینی، می‌پردازیم.

چرا روی قابلیت‌های جامع یک سیستم MRI متمرکز شده‌ایم؟

بیمارستان ما روی کلیدواژه "جامع" به عنوان معیار انتخاب یک سیستم MRI تمرکز کرد. این نکته ناظر بر این حقیقت بود که تطبیق‌پذیری یک سیستم MRI مستقیماً، با محدوده معایناتی که می‌تواند ارائه دهد؛ مرتبط است.

هنگامی که ما برنامه نوسازی هر یک از سیستم‌های تصویربرداری خودمان را طرح‌ریزی می‌کنیم؛ تعداد معایناتی که با استفاده از آن سیستم تصویربرداری قابل اجراست؛ از منظر اقتصادی و مدیریت بیمارستانی حائز اهمیت است. به طور خاص، تعداد متوسط معاینات MRI انجام شده در بیمارستان ما تا نوامبر 2018 در حدود 3.6 معاینه در روز بود. این نکته توسط مدیریت بیمارستان ما به عنوان یک امر مهمی که نیازمند توجه است؛ شناسایی شد.

بیمارستان ما تنوعی از بخش‌های تخصصی بالینی، اعم از جراحی یا تشخیصی را داراست که این معنی را در پی دارد که انتخاب یک سیستم MRI که محدود به معاینات اعصاب یا ارتوپدی باشد؛ نمی‌تواند نیازهای بخش‌های مختلف بالینی را برآورده کند. ما به یک سیستم MRI نیاز داشتیم که بتواند تنوع وسیعی از معاینات را در حوزه‌های تخصصی متعدد اجرا کند.

علاوه بر این، برنامه هفتم راهبردی ملی برای خدمات بهداشتی-درمانی که توسط وزارت بهداشت، کار و رفاه ژاپن به اجرا درآمد؛ شامل سیاست‌های پیشگیرانه، درمانی و مراقبتی از بیماران مبتلا به پنج بیماری اصلی، اعم از ناهنجاری‌های مرتبط با سبک زندگی می‌شود. در نتیجه، انتظار می‌رود که درخواست برای معاینات MRI نه تنها در بخش اعصاب و ارتوپدی، بلکه در تمامی حوزه‌های بالینی افزایش یابد. تقویت زیرساخت‌ها برای اجرای چنین معایناتی، به توسعه همکاری‌ها میان بیمارستان و جامعه برای ارائه خدمات درمانی، کمک می‌کند و نهایتاً، پایداری و ثبات خدمت‌رسانی بیمارستان را تعیین خواهد کرد.

با در نظر گرفتن ملاحظات فوق، بیمارستان ما تصمیم گرفت که سیستم جدید MRI باید از قابلیت تصویربرداری تمام بدن (whole body) و کیفیت تصویر بالا برخوردار باشد. ما همچنین، سیستمی را مدنظر داشتیم که نه تنها نیازهای بالینی ما را برآورده کند؛ بلکه بتواند پاسخگوی مقتضیات و نیازهای متغیر تا 10 سال آینده و حتی پس از آن نیز باشد.

در نتیجه بررسی‌های دقیق بر مبنای معیارهای ذکر شده در بالا، ما در دسامبر 2018، تصمیم گرفتیم که سیستم 1,5T Vantage Orian محصول شرکت Canon Medical Systems را نصب کنیم. این یک سیستم 1,5T MRI ممتاز و پیشرفته با دهانه عریض به قطر 71cm است.

شکل 1) طیفی از معاینات متنوع انجام شده در مرکز تصویربرداری شیمیزو.

• بهبود عملکرد بالینی و مدیریت بیمارستانی به دلیل تطبیق‌پذیری Vantage Orian
• تصویربرداری تمام بدن با وزن انتشار و حذف سیگنال پس‌زمینه بدن (DWIBS)

چنین تصاویری، گاهی به عنوان تصاویر مشابه با PET معرفی می‌شوند؛ زیرا گزارش شده است که این تصاویر نیز مشابه FDG-PET، برای ارزیابی گسترش سرطان به سراسر بدن، مفید هستند. به دلیل این که FDG-PET در بیمارستان ما موجود نیست؛ جراحان ما سابق بر این، مجبور بودند که بیمارانشان را به سایر موسسات و مراکز مجهز به PET ارجاع دهند. با این حال، سیستم جدید بیمارستان ما بر محدودیت‌های فنی که شاخصه MRI هستند؛ مانند اعوجاج زیاد تصویر و SNR پایین، فائق آمده است. این بدین معنی است که ما اینک، قادر هستیم که تصاویر DWIBS را برای ارزیابی غیرتهاجمی گسترش سرطان به تمام قسمت‌های بدن، اتخاذ کنیم.

پیرو نصب سیستم جدید Vantage Orian ، تعداد معاینات DWIBS درخواست شده توسط جراحان برای غربالگری سرطان، افزایش یافته است. علاوه بر این، هنگامی که PET برای بیماران مبتلا به دیابت (که اغلب هم مسن هستند) انجام می‌شود؛ باید نسبت به خطرات ناشی از تزریق ماده ¹⁸F-FDG هشیار بود. به دلیل این که معایناتی که با Vantage Orian انجام می‌شوند؛ نیازی به تزریق ماده حاجب ندارد؛ محدودیتی برای معاینه هیچ گونه بیماری وجود ندارد.

معاینات DWIBS انجام شده توسط Vantage Orian، بسیار ارزشمند هستند. زیرا اقتصادی، غیرتهاجمی و مناسب برای همه بیماران هستند.

• MRA بدون تزریق ماده حاجب و با زمان‌بندی سیگنال ECG

مزیت دیگر Vantage Orian این است که تصویربرداری عروقی با زمان‌بندی سیگنال ECG و بدون تزریق ماده حاجب، به طور چشم‌گیری بهبود یافته است.

در سال‌های اخیر، عوارض بد ناشی از استفاده از مواد حاجب برای بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی، مورد توجه خاصی قرار گرفته است. با این حال، MRA بدون تزریق ماده حاجب، امکان تصویربرداری عروقی از چنین بیمارانی را فراهم می‌کند. بسیاری از بیماران که در بیمارستان ما، تحت مراقبت‌های درمانی هستند؛ به نارسایی کلیوی مبتلا بوده و بنابراین، MRA بدون تزریق ماده حاجب، ارزش بالینی بسیاری برای ما دارد.

پیش از نصب Vantage Orian در بیمارستان ما، معاینات MRA بدون تزریق ماده حاجب و با زمان‌بندی سیگنال ECG، کیفیت تصویر متغیری داشت. Vantage Orian روش جدیدی را به کار می‌گیرد که به وسیله آن، زمان‌بندی رشته پالس با استخراج بسیار دقیق موج R در سیگنال ECG و همچنین، فعال‌سازی دقیق بر اساس یادگیری ماشین از شکل موج ECG انجام می‌شود. این امر، MRA بدون تزریق ماده حاجب بسیار با کیفیتی را تضمین می‌کند.

• اسکن زاویه‌دار از سر و گردن

اسکن زاویه‌دار از سر و گردن، روش بسیار مفیدی، به خصوص برای معاینه بیماران مسن محسوب می‌شود. اغلب برای بیماران مسن با ناهنجاری‌های ستون مهره‌های کمر، دراز کشیدن به پشت، راحت نیست. معاینه چنین بیمارانی با استفاده از سیستم قبلی بیمارستان، دشوار بود؛ زیرا سر این بیماران به طور مناسب، در موقعیت کویل قرار نمی‌گرفت. سیستم جدید Vantage Orian ما، دارای مکانیسم شیب‌دار شدن و زاویه‌دار شدن برای اسکن سر و گردن است که به ما اجازه می‌دهد تا به سهولت، از سر و گردن بیماران مسن، تصویربرداری کنیم. Vantage Orian علاوه بر برنامه‎‌های نرم‌افزاری پیشرفته و کیفیت تصویر فوق‌العاده بالای خود، با برخورداری از طراحی سازگار با بیمار، مخصوصاً بیماران مسن، محدوده کاربردهای بالینی قابل اجرا در موسسه ما را بیش از پیش توسعه داده است.

همان‌طور که در بالا نیز اشاره شد؛ به دلیل این که این سیستم از محدوده وسیعی از کاربردهای بالینی پشتیبانی می‌کند و کاربری فوق‌العاده پایداری را عرضه می‌کند؛ تعداد متوسط معاینات روزمره موسسه ما تا سه برابر (مطابق شکل 2)، افزایش یافته است.

• استفاده موثر از زمان ذخیره‌شده ناشی از اسکن سریع و دقت بیشتر معاینه

پس از نصب Vantage Orian، هنگامی که روش اسکن سریع فعال شود؛ زمان لازم برای انجام معاینه از 45 دقیقه به 20 دقیقه کاهش می‌یابد. در نتیجه، ماگاهی اوقات، روزانه تا حدود 20 معاینه MRI را انجام می‌دهیم. هنگامی که تعداد زیادی از معاینات برای یک روز در جدول زمان‌بندی پذیرش قرار می‎گیرند؛ استفاده از زمان‌های ذخیره‌شده برای معاینه تعداد بالای بیماران، از اهمیت بسیار زیادی برای ما برخوردار است.

اگر به انجام رساندن یک معاینه که به صورت معمول، 20 دقیقه طول می‌کشد؛ در 15 دقیقه ممکن باشد؛ 5 دقیقه زمان ذخیره‌شده به وجود می‌آید. با در نظر گرفتن مزیت مجموع تمام این زمان‌های ذخیره‌شده در طول روز، اغلب می‌توانیم معاینات اورژانسی را بین معاینه‌های از پیش زمان‌بندی شده نیز انجام دهیم. ایجاد این زمان ذخیره‌شده، نه تنها با کاهش زمان تصویربرداری ممکن می‌شود؛ بلکه با تصویربرداری به شیوه‌ای تا حد امکان کارآمد نیز میسر می‌شود تا به این ترتیب، زمان کل معاینه به حداقل برسد و اطمینان حاصل شود که اطلاعات تشخیصی، دقیق کسب شده‌اند.

شکل 2) تغییر وضعیت معاینات MRI در مرکز تصویربرداری شیمیزو، پیش و پس از نصب Vantage Orian. تعداد متوسط معاینات MRI در روز (A) و درصد معاینات MRI در هر ناحیه از بدن (B).

به منظور به حداقل رساندن زمان کلی معاینه، کاربری‌ فرامین متنوع در Vantage Orian خودکار شده‌اند. به عنوان مثال، ویژگی +SpineLine برای تشخیص و موقعیت‌‎دهی صحیح طرح اسکن دیسک بین مهره‌ای، به طور خودکار، آناتومی بیمار را تجزیه و تحلیل می‌کند. این امر، نیاز به انجام مراحل پیچیده توسط یک کاربر حرفه‌ای را از بین می‌برد و نتیجتاً، زمان کل معاینه را کاهش می‌دهد و ثبات و سازگاری طرح‌ریزی یک اسکن را از یک معاینه به معاینه دیگر حفظ می‌کند. علاوه بر این، ویژگی image stitching نیز می‌تواند برای اتخاذ تکنیک‌هایی مانند DWIBS که نیازمند چندین مرحله هستند؛ (حتی هنگامی که زوایای تصاویر یا قدرت تفکیک آنها با یکدیگر متفاوت باشند) به طور خودکار اجرا شود. این امر، نیاز به پساپردازش‌های پیچیده و زمان‌بر را حذف می‌کند.

روش تصحیح حرکت و همچنین، روش بسیار دقیق حذف سیگنال چربی (روش DIXON) در این سیستم به کار گرفته شده‌اند و تضمین می‌کنند که معاینات با دقت، انجام می‌شوند. با توجه به معایناتی که در بیمارستان ما انجام می‌شود؛ حرکت بدن و حذف غیریکنواخت چربی از تصاویر، دو چالش عمده برای تصویربرداری MRI محسوب شده و منجر به تکرار تصویربرداری‌ها می‌شوند. با استفاده از Vantage Orian، هنگامی که تکنیک QuickStar فعال شود؛ یک روش جدید تصحیح حرکت سه بعدی فعال می‌شود که تصاویر شکم را با کمترین محوشدگی، حتی برای بیمارانی که مشکل حبس تنفس دارند؛ اتخاذ می‌کند. علاوه بر این، در رابطه با حذف غیریکنواخت چربی، روش DIXON را می‌توان برای اتخاذ تصاویری با کمترین غیریکنواختی، حتی در ناحیه‌هایی که مستعد آثار ناشی از غیرهمگن بودن میدان مغناطیسی هستند؛ مورد استفاده قرار داد.

خطای جداسازی میان چربی و آب (حتی با استفاده از روش دو نقطه‌ای) به ندرت رخ می‌دهد و این سیستم برای معاینه طیف وسیعی از نواحی آناتومیکی کارآمد است. مرهون همه این ویژگی‌ها، معاینات می‌توانند به دقت انجام شده و نتیجتاً، نیاز به تکرار معاینه حذف شود و زمان اضافه‌ای ذخیره شده و به این ترتیب، رضایت بیمار و پزشک جلب شود.

مراکزی که تصمیم به ارتقای سیستم MRI خود دارند؛ طبیعتاً انتظار دارند که افزایش کیفیت تصویر، موجب افزایش تعداد معاینات روزمره قابل اجرا برای آنها شود. با این حال، عوامل دیگری به جز کیفیت تصویر نیز در به حداکثر رساندن تعداد معاینات دخیل هستند. این عوامل عبارتند از توانایی سیستم برای اجرای تنوع وسیعی از معاینات و همچنین، توانایی سیستم برای اجرای معاینات معتبر و باثبات (همان‌طور که در بالا به آنها اشاره شد).

برای مدیریت تعداد زیاد درخواست‌های معاینه MRI، علاوه بر ضرورت کاهش زمان کلی معاینه، افزایش تکرارپذیری معاینه با استفاده از کاربرد بهینه از هر زمان ذخیره‌شده نیز ضروری است. حتی در مواقعی که هیچ مورد اورژانسی وجود نداشته باشد؛ این زمان ذخیره‌شده می‌تواند برای انجام وظایف مهم دیگر و مراقبت بیشتر از بیمار صرف شود. انتظار می‌رود که این امر باعث بهبود بازدهی کار کل بخش رادیولوژی و رضایت بیشتر بیمار شود. هدف ما سهیم شدن با مدیریت بهینه بیمارستان از طریق تضمین کاربری ساده و راحت سیستم MRI است؛ به گونه‌ای که حتی یک ثانیه هم تلف نشود.